[Sécurité sociale] La santé : financement et choix politiques

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Publié par Silgar
Dans mon précédent message, le dossier c'est ton patient, les molécules c'est le droit, tes prescriptions ce sont mes écritures.

Je répète donc ma question, qu'est-ce qui motive la décision d'un médecin d'utiliser telle prescription plutôt qu'une autre ? En d'autres termes, quels sont les supports qui guident une prescription s'il est impossible de prendre connaissance des études qui entourent un médicament ?
Je te l'ai déjà répété plusieurs fois : il y a des recommandations et des évaluations (officielles). Après si tu veux pas lire ce qui ne t'arrange pas, ça te regarde. Tu peux répéter la question encore si ça te chante, je te donnerai la même réponse.

Après que certains médecins soient corrompus, qu'ils prescrivent pour d'autres raisons, ou qu'ils soient tout simplement mauvais, oui il y en a, comme dans toutes les professions. Mais le Crestor n'est pas un bon exemple. Le Mediator en est peut être un meilleur, puisqu'il y a réellement eu des prescriptions hors AMM mais je ne sais pas combien de médecins cela a concerné. Certainement pas tous.
Dernière modification par Borh ; 21/09/2015 à 22h55.
Lien direct vers le message - Vieux 21/09/2015, 22h49
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Publié par Airmed / Ildefonse

Je doute que Borh ou Vincemaster n'aient jamais eu de petits dejeuners ou autres tout frais payé par les labos qui venaient vendre leurs produits.
Probablement quand j'étais encore naïf, externe et jeune interne.
Mais depuis que je suis senior, je n'ai jamais reçu un seul représentant médical, interdis formellement leur fréquentation à mes étudiants, prescris systématiquement les molécules les plus éprouvées et quasiment jamais la dernière sur le marché. J'ai beau arpenter un certain nombre de congrès / colloques / etc., je paye systématiquement de ma poche (ou plus rarement de celle de l'université) mes hébergements et mes repas. 2 fois sur 3, je change les prescriptions de mes confrères spécialistes, quand ils souhaitent utiliser la dernière molécule "à la mode", qui n'apporte rien de plus que les molécules plus anciennes ou quand leur prescription est basée sur le doigt mouillé et non pas sur la science. Je choisis mes correspondants spécialistes avec la plus grande rigueur pour éviter cela, mais parfois les patients vont voir ailleurs, faute de rendez-vous...

Mon nom n'existe pas sur le site transparence.sante.gouv.fr qui permet de recenser les cadeaux faits par l'industrie aux médecins. J'ai été abonné à Prescrire pendant 5 ans (mais je fais des pauses, car des fois, ils sont encore plus truqueurs que les truqueries qu'ils dénoncent...). J'ai refusé toute participation et/ou toute rémunération venant de l'industrie pharmaceutique comme investigateur pour des essais cliniques.

Même les délégués médicaux "officiels" de la Sécu et de l'INCa repartent en ramassant leurs dents sur le parquet quand je leur explique en quoi leurs ""politiques"" de santé publique (par exemple le dépistage du cancer du sein), leurs indicateurs (prescription d'aspirine chez les diabétiques) sont basés sur du vent.

Et nous sommes de plus en plus de généralistes à adopter une telle attitude. A l'hôpital, les dés sont hélas pipés dès le départ, puisque la firme pharmaceutique conclut directement avec la pharmacie des deals franchement honteux. Par exemple, dans le domaine des héparines de bas poids moléculaire (HBPM), la molécule de référence est la tinzaparine (Innohep°), qui est la plus pratique d'utilisation (1 injection par jour) et la plus sûre d'après les relevés d'effets secondaires et de pharmacovigilance. Pendant longtemps, c'est une molécule concurrente, l'énoxaparine (Lovenox°) qui a été prescrite dans les hôpitaux. Pourtant, elle est moins pratique (2 injections par jour) et présente plus d'effets secondaires que la tinzaparine et d'efficacité égale. Pourquoi ? Parce que le laboratoire commercialisant l'énoxaparine la filait gratuitement aux hôpitaux (qui n'avait donc que celle-ci en stock) pour mieux se rattraper sur les ventes en pharmacie de ville, étant donné que ce genre de traitement se donne le plus souvent pour 2/3 jours à l'hôpital suivis de 3 à 6 mois en ville... Et une fois une prescription initiée, c'est assez difficile de la changer, surtout sur des trucs aussi instables que la coagulation.

@Borh : je ne déteste pas les spécialistes, loin de là. Je souhaite simplement qu'ils soient à leur place, c'est-à-dire l'expertise diagnostique (maladies rares, présentations atypiques, examens complémentaires poussés), thérapeutique (2ème ligne, 3ème ligne...) ou technique (chirurgie, fibroscopies, etc.) et non pas à essayer de faire du pseudo-suivi de maladies chroniques "communes" à la place du généraliste. En tant que généraliste bien formé, je ne sais certes pas faire les échographies cardiaques, mais je sais les interpréter dans leurs grandes lignes. Je n'ai pas besoin que mon patient, pour bénéficer d'une échographie cardiaque, soit obligé de se taper la consultation du cardiologue + l'ECG (que je fais déjà à mon cabinet) + l'échographie + la prescription de l'épreuve d'effort inutile (mais faut bien faire bosser la clinique d'à côté). Ça, c'est de la dépense de santé inutile. Pareil avec les explorations fonctionnelles respiratoires, que j'aime particulièrement du fait d'un diplôme complémentaire en physiologie cardio-respiratoire. J'ai déjà redressé, en les réinterprétant, une bonne dizaine de diagnostics d'EFR soit-disantes "normales" par le pneumologue de ville qui ne l'étaient pas (avec confirmation par un vrai spécialiste hospitalier).
Quand je vois le nombre de patients qui sortent des services de diabétologie avec des traitements atypiques, sans la base même du traitement du diabète qui est, sauf mauvaise tolérance, metformine 1000 x 3/jour (avant de songer à ajouter une deuxième molécule), c'est à pleurer. Pourtant, ce n'est pas dur, seule la metformine a prouvé son efficacité sur la mortalité liée au diabète. Aucun autre traitement du diabète n'a réussi à le faire. Les autres font éventuellement plus baisser le critère intermédiaire qu'est l'hémoglobine glyquée, mais jamais l'objectif final de mortalité (notamment parce qu'ils induisent plus d'effets secondaires potentiellement mortels). Ça, c'est de l'argent gâché.

Faut-il reparler des désastreuses campagnes de l'Association Française d'Urologie (auxquelles participait par exemple Michel Cymès) qui a rendu des centaines d'hommes français incontinents et impuissants pour rien, en leur retirant une prostate cancéreuse dont ils n'allaient jamais mourir si elle était laissée en place ? Toute la preuve scientifique était déjà là. Mais non, il fallait absolument faire tourner les boutiques des urologues, quitte à dégrader la santé des personnes... Déjà, à l'époque, les généralistes étaient contre. Mais qui entendait les généralistes ?
Qui étaient les conseillers de Bachelot pour la grippe A ? Bricaire et Derenne, de la Pitié. Impact médiatique x 10 000 parce que c'étaient des PU-PH de l'hôpital le plus prestigieux de France. Et qui se sont royalement plantés d'une part sur la gravité de cette épidémie (alors que, par exemple, les généralistes de la Réunion avaient déjà publié des données très rassurantes, puisque l'épidémie avait commencé dans l'hémisphère Sud), qui se sont plantés avec leurs vaccinodromes géants, par une méconnaissance totale de ce qu'est la pratique de la médecine de ville ? Ça a coûté combien, cette folie où jamais aucun généraliste n'a été convié à la table de réflexion ? A-t-on déjà entendu un mea culpa de la part de ces Bouvard et Pécuchet de la grippe ? Une fois de plus, la comparaison avec l'Angleterre faisait incroyablement mal...

Que chacun reste à sa place et les cochons seront bien gardés. Aux généralistes et aux médecins de santé publique de définir les priorités de santé publique d'un système de santé. Aux spécialistes (idéalement hospitaliers) d'améliorer leurs techniques diagnostiques et thérapeutique, via la recherche de pointe. Mais pas aux seconds de faire le boulot des premiers. C'est dispendieux et ça n'amène rien de bon.
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 00h13
Non mais, il y a surtout un réel souci de "culture".
Le problème est là, les médecins ne savent pas ce qui fonctionne comme médicaments, du moins pas pour tout.
Quand je dis qu'ils ne savent pas, je devrais dire, la médecine, de manière générale, ne sait pas.


Suffit de prendre l'exemple du traitement du syndrome coronarien aigü st + (infarctus du myocarde), c'est comme les AVC c'est un peu représentatif:

* On sait que l'aspirine fonctionne (je vous laisse chercher la date de la découverte)
* On sait que l'héparine fonctionne (pareil), mais on ne sait pas laquelle est la mieux (bas poids moléculaire ou non fractionnée?).

Et point barre.

Sauf que, un infarctus pris en charge dans n'importe quel CH, il manque au moins un, voire deux médicaments.

Et là, Pas un seul service ne fonctionne pareil, parce qu'on ne sait pas. Plavix®, Brilique®, Efient® ? Perso quand je demande aux 30 toubibs différents du boulot, aucun n'est capable de me répondre. On sait que, selon l'âge, on va utiliser plutôt l'un ou l'autre.

Il n'y a pas assez de recul, il faut un minimum de 25 voire 30 ans pour avoir le recul suffisant. Pour le reste, on parle de "conférences de consensus". Des grands docteurs se réunissent, et parlent de telle ou telle prise en charge, et décident que, en fonction du "niveau de preuve" (les études... mais pas que) on peut partir du principe que faire ceci, ou cela, va apporter un bénéfice.
Reste à ne pas oublier que, bien souvent, se sont les labos qui financent ces conférences, et certainement pas un hôpital ou une structure de soin de manière générale: Un médecin qui veut se tenir au courant, participer à des conférences, soit il paye de sa poche, soit il est financé par un labo.
Je ne parle pas des "deals" entre pharmacie d'hôpital et laboratoires.



Ensuite, pour ce qu'on appelle la "médecine de ville", ben c'est pas compliqué.
Prise en charge classique: choisir un anti hypertenseur.
Je laisse à chacun la lecture du petit nombre de médicaments qui existent:ici, ou là sur le Vidal.
Ils y a plusieurs classes, plusieurs contre indications mais, grosso modo.... y a plein de molécules... sans compter les génériques, et les labos différents. Les médecins eux-mêmes, "manque de billes pour êtres sûrs" blog de Jaddo.


Donc ce qui motive un médecin c'est:

- Ce qu'il sait: son expérience, utilisation de telle ou telle molécule
- Ce qu'on lui dit: Si il se renseigne, si il cherche, sinon ce que les labos lui disent
- Ce que disent les "autorités": la HAS entre autres.





Maintenant, on le répète encore une fois aux gens qui pensent que les patients sont juste des numéros ou des morceaux de bois: il n'y a aucun patient qui ressemble à un autre:

- Mamie n'avale pas bien les gélules, elle préfère les comprimés, mais les gros là, ceux qui sont durs à avaler
- Machin a une insuffisance rénale, donc il peut pas avoir telle type de médicament
- Ce médicament là me file un mal de crâne terrible/ m'endors, me file la chiasse
- Truc ne veut pas des génériques parce que c'est rempli de cochonneries
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 00h54
Pour la Grippe A, Il y a pas que les généralistes qui ont critiqué la politique gouvernementale. Après, pourquoi Bricaire s'est planté, peut-être qu'il est corrompu vis à vis des labos, peut-être qu'il a eu les chocottes et a pris la décision la moins risquée vis à vis de futurs procès (comme Bachelot), ou peut-être que sa position à la tête d'un service qui voit principalement des maladies sévères lui empêchait d'avoir une vision globale. Je ne sais pas. Toujours est-il que même au sein de la Pitié-Salpêtrière cela a fait débat. Et même moi après avoir écouté les arguments des uns et des autres, j'étais contre cette campagne. Il y a des trucs vraiment hallucinant, comme le fait que les internes du service de réa soient ponctionnés pour aller dans des salles de vaccinations vides dans le 92, avec lettre de menaces du directeur pour ceux qui n'obéissaient pas....
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 07h00
Citation :
Publié par Visionmaster
Pourtant, elle est moins pratique (2 injections par jour) et présente plus d'effets secondaires que la tinzaparine et d'efficacité égale.
C'est prescrit 1x/j en prophylaxie. On m'a toujours expliqué que l'innohep coutait plus cher.

Citation :
Publié par Kirika
- Mamie n'avale pas bien les gélules, elle préfère les comprimés, mais les gros là, ceux qui sont durs à avaler
J'ai eu le cas de Mamie qui n'avale pas bien les gélules, le MT les a prescrit en suppot 3x/j
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 08h13
Citation :
Publié par Airmed / Ildefonse
C'est prescrit 1x/j en prophylaxie. On m'a toujours expliqué que l'innohep coutait plus cher.
Pour le coup, je parlais principalement de curatif, car les durées de traitement sont plus longues et surtout, les patients sortent en ville avec leur HBPM. Le préventif n'est quasiment donné qu'à l'intérieur de l'hôpital.

Pour un adulte de 80 kg en curatif,
INNOHEP° 14 000 UI : 12,50 € la seringue, soit 12,50 €/jour
LOVENOX° 8 000 UI : 8,02 € la seringue, soit 16,04 €/jour (presque 33 % plus cher)

Source : Thériaque.
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 22h37
Citation :
Publié par Visionmaster
Pour le coup, je parlais principalement de curatif, car les durées de traitement sont plus longues et surtout, les patients sortent en ville avec leur HBPM. Le préventif n'est quasiment donné qu'à l'intérieur de l'hôpital.

Pour un adulte de 80 kg en curatif,
INNOHEP° 14 000 UI : 12,50 € la seringue, soit 12,50 €/jour
LOVENOX° 8 000 UI : 8,02 € la seringue, soit 16,04 €/jour (presque 33 % plus cher)

Source : Thériaque.
Le préventif se fait aussi à l'extérieur, pour tout ce qui est chir et le prix est moins cher pour le lovenox. En terme de quantités, je suppute fortement que c'est en préventif qu'il est le plus utilisé. J'avais jamais fait gaffe que l'innohep se fait que 1x/j.
Pour le curatif, sur les phlébites, un MT m'a parlé d'un changement de protocol mais je retrouve pas d'info sur Dieu. De mémoire, c'est passage en AVK épictou. Le caillot serait lysé par l'organisme et non l'HBPM.
Lien direct vers le message - Vieux 22/09/2015, 23h11
Citation :
Publié par Lestat De Lioncourt
Cool entre la fille de (dommage qu'on n'ait pas le nom du directeur d'hôpital) et un avocat qui n'a visiblement pas de problème d'argent. Aucun n'a honte ... hors caméra bien sûr. Faudrait pas qu'on les reconnaisse dans la rue.
Le calcul est d'ailleurs pas bon. Il parle d'un tiers alors que l'APHP a 1100 logement et que un peu plus de 500 sont indûment occupés. A ce niveau ce n'est plus un peu de favoritisme par-ci par-là, c'est une pratique systématique.
Lien direct vers le message - Vieux 28/09/2015, 20h51
Prime surprise de 250€ cette fin d'année à l'AP-HP pour valoriser le présentéisme, réservée au personnel non médical n'ayant eu aucun jour d'absence (hors congés).
Sachant que cette année a été marquée par une grève courte mais très suivie par les infirmières et techniciens, cela revient à récompenser les non grévistes. De quoi mettre une bonne ambiance...
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 13h53
Citation :
Publié par Borh
Prime surprise de 250€ cette fin d'année à l'AP-HP pour valoriser le présentéisme, réservée au personnel non médical n'ayant eu aucun jour d'absence (hors congés).
Sachant que cette année a été marquée par une grève courte mais très suivie par les infirmières et techniciens, cela revient à récompenser les non grévistes. De quoi mettre une bonne ambiance...
C'est pas illégal?

http://lentreprise.lexpress.fr/rh-ma...s_1524119.html

Citation :
Attribuer une prime aux salariés qui n'ont pas participé à un mouvement de grève est une pratique discriminatoire, selon la Cour de cassation. Peu importe que les salariés restés en poste aient effectivement connu un fort accroissement d'activité le temps du conflit social.
http://www.legifrance.gouv.fr/affich...echCodeArticle
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 15h32
Si, c'est pour ça que c'est une prime sur le fait de ne pas avoir pris de jour d'absence quelque soit la raison. C'est juste pas de bol que ceux qui ont fait grève se retrouvent dans la catégorie de ceux qui ont pris des jours d'absence.
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 15h38
Citation :
Publié par Kuldar
Si, c'est pour ça que c'est une prime sur le fait de ne pas avoir pris de jour d'absence quelque soit la raison. C'est juste pas de bol que ceux qui ont fait grève se retrouvent dans la catégorie de ceux qui ont pris des jours d'absence.
Mouais, ce genre de magouilles évidentes ne passe jamais les prud'hommes/tribunal administratif en général. Après, je ne connais pas les statuts du personnel de l'APHP, donc ca se trouve ils n'ont aucun recours.
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 16h15
Citation :
Publié par Håkan
Mouais, ce genre de magouilles évidentes ne passe jamais les prud'hommes/tribunal administratif en général. Après, je ne connais pas les statuts du personnel de l'APHP, donc ca se trouve ils n'ont aucun recours.
Paus aux prud'hommes, mais le TA est compétent sur ces histoires. Après, de mémoire, les juges administratifs n'aiment pas trop faire sauter des dispositifs de cette taille. Mais ça arrive.
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 16h19
Citation :
Publié par Håkan
Le truc, c'est que c'est évidemment pas précisé que c'est pour récompenser les non grévistes, juste le présentéisme en général. Mais en pratique quand je vois mes techniciennes, c'est à cause de leurs jours de grève qu'elles n'y ont pas droit, elles n'ont pas eu d'autres motifs d'absence. Et d'ailleurs même si certaines d'entres elles avaient été malade cette année, ça n'aurait pas été très juste non plus de les priver de cette prime.
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 20h13
Citation :
Publié par Airmed / Ildefonse
la prime de "présenteisme" a toujours existé non ?
A la Pitié-Salpêtrière, clairement non, la mesure a été adoptée le 27 novembre 2015. Mais maintenant que tu le dis, il est noté sur le communiqué que c'est dans le cadre d'une harmonisation des dispositifs donc ça devait être fait ailleurs, j'imagine.
Lien direct vers le message - Vieux 16/12/2015, 20h30
Citation :
Publié par Airmed / Ildefonse
J'ai mémoire de personnel ne prenant pas d'arrêt maladie pour ne justement pas la perdre.
Et de transmettre leur maladie aux patients, un truc super sympa quand on y pense et qui apporte sérénité dans les établissements...

Désolé de vous le dire mais il faut abroger ce machin on a réussi à l'avoir chez nous mais ce fut rude. Pendant longtemps on l'a aussi appelé la double peine parce que toutes les personnes de ta boite qui apprenait avoir un cancer ou une MLD, non seulement leur vie était bien tendue mais en plus il perdait de l'argent.
Je ne comprends même pas comment on peut envisager d'être pour cette mesure immonde au final.
Lien direct vers le message - Vieux 17/12/2015, 00h04
En génétique, j'ai essayé plusieurs algorithmes publiés qui combinent données de phénotype et de séquençage de l'exome, et ils n'arrivent au diagnostic qu'une fois sur 5 environ.
En fait, ils sortent généralement une liste classée par ordre. Le bon diagnostic n'est n°1 qu'une fois sur 5 environ. et ça arrive souvent que le vrai diagnostic ne soit même pas dans la liste...
Dans les articles, ils sont souvent présentés comme ayant des taux de réussite entre 70 et 90% mais en pratique c'est pas encore bien au point.
Lien direct vers le message - Vieux 22/12/2015, 20h00
Citation :
Publié par Borh
Un petit scandale à l'HEGP (mais visiblement il y aurait le même à Cochin), on vient de découvrir que la direction tenait un fichier secret notant les chirurgiens en fonction de leur rentabilité. Les meilleurs sont notés "corrects" (sympa) et les moins bons "faiblards".
Un candidat au poste de chef du service d'ORL a été éliminé sur la base de ce fichier alors qu'il serait (parait-il, j'avoue que je ne sais pas) une sommité mondiale.

En dehors de l'existence de ce fichier, il y a pas mal de choses inquiétantes : ce qui semble choquer le plus les chirurgiens, ce n'est pas le principe de la notation en fonction de la rentabilité, c'est le caractère secret du fichier et également qu'il est truffé d'erreurs.
Autre chose, la direction de l'APHP et même le président de la CME (sensée représenter les médecins) semblent beaucoup plus préoccupé par l'identification de la fuite que par sanctionner les auteurs du fichier.

http://www.lefigaro.fr/actualite-fra...er-illegal.php
Rebondissement tragique puisque ce conflit à l'HEGP a entraîné le suicide d'un cardiologue de renom, harcelé par sa direction locale. Depuis 2 ans que couve ce conflit, rien n'a été par fait par la direction générale pour y mettre fin.
http://www.lefigaro.fr/actualite-fra...e-du-doigt.php

Mail d'hommage reçu aujourd'hui dans ma boîte mail de la part de notre roi des faux culs, j'ai nommé Martin Hirsch. A la limite de l'indécent quand on sait quel camps il avait choisi.
Lien direct vers le message - Vieux 23/12/2015, 15h45
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