[Quint`]

Hello tout le monde,

Petite question pour aider une amie, car je ne m'en sors pas et ça m'agace beaucoup.

Toute l'histoire de A à Z :

Mon amie était en CDD de 5 mois dans une entreprise avec une très bonne mutuelle.
Une fois son CDD terminé :
- Elle s'est inscrite à pôle-emploi, elle a donc droit aux ARE (allocs chômages).
- Elle bénéficie de la portabilité de la mutuelle de son entreprise.
- Elle a également créé son auto-entreprise (détail important : elle génère immédiatement et chaque mois "trop" de revenus pour qu'elle touche les ARE auxquelles elle a droit).

Tout est normal et fait dans les règles.

La mutuelle tombe à pic, puisqu'arrive a un gros devis dentaire (plusieurs milliers d'euros), qu'elle envoie à la mutuelle, qui lui confirme qu'elle va la rembourser d'une grosse partie du montant. Cool !

Donc le soin dentaire est effectué, payé par mon amie, remboursé par la mutuelle. Nickel.

Sauf que tout à coup, la mutuelle se réveille et demande remboursement.
Ils s'appuient pour cela sur le Code de la Sécurité Sociale, qui mentionne la chose suivante (article 911-8) :

Citation :

"Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période"

Ce serait donc, malheureusement pour mon amie, logique :
- La condition pour bénéficier de la portabilité de la mutuelle est "d'avoir droit à indemnisation par Pôle Emploi" (c'est le cas, fin de CDD)
- Mais "plafonné aux allocations chômages", or elle touche 0 à cause de ses revenus d'auto-entrepreneuse (et encore, là ça se vérifierait : elle a quand même DROIT à des ARE d'un certain montant journalier, même si elle ne les touche pas).

Mais bon OK, dans un premier temps, disons game over donc ?

Sauf que… un truc me fait tiquer là-dedans. Le terme "indemnités". C'est bizarre comme terme, on parle juste de remboursement de soins, non ?

J'ai donc google ce passage de la loi, et tous les articles qui le mentionnent parlent d'arrêts de travail (je comprends pas pourquoi un chômeur pourrait avoir un arrêt de travail, par contre un auto-entrepreneur, oui je crois), ce qui expliquerait l'usage du terme "indemnités".

Par exemple sur urssaf.fr : "Le maintien des garanties ne peut toutefois conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période. Cela implique qu’en cas d’arrêt maladie, le montant des indemnités journalières versées par le régime général, auquel s’ajoute celui des indemnités journalières complémentaires, est plafonné au montant des allocations chômage."

Ou sur previssima.fr : "En cas d’arrêt de travail, le maintien des garanties en prévoyance ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période."

Alors ces exemples d'arrêt de travail sont-ils juste des exemples, qui dans la pratique s'étendent à tous les remboursements de soins de santé ?

Ou bien le terme indemnité ne se rapporte qu'à ces "indemnités journalières" (pour arrêt de travail, handicap, et d'autres cas que je connais pas), ce qui veut dire que les remboursements de soin n'ont rien à voir ?
(Pour les indemnités journalières j'ai trouvé des infos par ex sur lelynx.fr ou bonne-assurance.com)

Un truc qui me fait penser que j'ai raison, c'est aussi l'expression "au titre de la même période" : il n'y a pas de "période" pour des soins ponctuels…

Merci d'avance de vos lumières !

[Touful Khan]

Quand tu es AE, éligible à l'ARE et que tu génères trop de CA pour recevopir une allocation ce mois-ci, tu n'as techniquement pas "droit" à une allocation que tu ne touches pas, cela repousse d'autant la fermeture de tes droits.
Autrement dit, si te reste 200 jours d'ARE et que tu touches 0 d'ARE pour cause de CA trop élevé, à la fin du mois tu as toujours 200 jours d'ARE restants.

Cela dit.
Que le remboursement de la mutuelle soit plafonné au niveau de son revenu me semblerait très curieux, j'ai jamais vu ça de ma vie. Je suis moi aussi AE qui ne touche rien les mois ou je facture, j'ai fait des lunettes en décembre dernier il n'a pas été question de plafond mensuel.

Ce que tu indiques ensuite, me semble juste: ces lignes parlent du revenu de remplacement touché lors d'un congé maladie.

[Leydjin]

La durée du portage de la mutuelle ne pouvant excéder celle du ou des derniers contrats est donc de 5 mois à compter de la fin du CDD. Peu importe qu'il n'y ait pas d'ARE de versé.

Le plafond existe bien, il est également précisé que c'est au salarié d'apporter les éléments à la mutuelle pour justifier du percu.

[Quint`]

Citation :

Publié par Lolmao the Dong

Quand tu es AE, éligible à l'ARE et que tu génères trop de CA pour recevopir une allocation ce mois-ci, tu n'as techniquement pas "droit" à une allocation que tu ne touches pas, cela repousse d'autant la fermeture de tes droits.
Autrement dit, si te reste 200 jours d'ARE et que tu touches 0 d'ARE pour cause de CA trop élevé, à la fin du mois tu as toujours 200 jours d'ARE restants.

Oui, ça je maîtrise, j'ai été dans la même situation jusqu'à l'année dernière.
La complexité c'est la différence entre "droit" et "percevoir", qui est floue. Je développe un peu plus bas suite à l'autre réponse.

Citation :

Cela dit.
Que le remboursement de la mutuelle soit plafonné au niveau de son revenu me semblerait très curieux, j'ai jamais vu ça de ma vie. Je suis moi aussi AE qui ne touche rien les mois ou je facture, j'ai fait des lunettes en décembre dernier il n'a pas été question de plafond mensuel.

Dans ton cas, est-ce qu'il s'agit aussi d'une portabilité ? Parce que l'article de loi que je cite concerne la portabilité. Donc la présence de ce plafond également. (Même s'il semble que logiquement, ce plafond devrait s'appliquer dans tous les cas.)

Citation :

Publié par Leydjin

La durée du portage de la mutuelle ne pouvant excéder celle du ou des derniers contrats est donc de 5 mois à compter de la fin du CDD. Peu importe qu'il n'y ait pas d'ARE de versé.

Malheureusement, je commence à distinguer une zone de flou où, peut-être, la mutuelle peut avoir raison (mais c'est vraiment pas clair).
Sur service-public.fr ils disent ce qu'on avait compris au premier abord, et que tu exprimes : "Vous continuez à bénéficier des garanties complémentaire santé et prévoyance de l'entreprise pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage."
Cependant il y a cette ambiguité sur "la période d'indemnisation". Sur un autre forum, une réponse me dit "en effet la portabilité s'arrête dès qu'il y a un mois où on ne touche rien". Bon, pas plus de source que ça, donc je sais toujours pas à quoi me fier.

Sur service-public, dans l'exemple qui suit, ils disent :
"Si vous retrouvez du travail avant les 5 mois, vous cessez d'avoir droit à la mutuelle santé d'entreprise dès que vous n'êtes plus indemnisé par Pôle emploi."

Et là, c'est le flou :
- La partie "vous cessez d'avoir droit à la mutuelle santé dès que vous n'ête plus indemnisé par PE" est pas favorable à mon amie
- Mais la partie "Si vous retrouvez du travail" l'est, puisqu'en tant qu'AE elle est considérée comme toujours sans emploi (continuant de s'actualiser au titre de "je cherche du travail").

Donc… ça reste flou.

Citation :

Le plafond existe bien, il est également précisé que c'est au salarié d'apporter les éléments à la mutuelle pour justifier du percu.

Peux-tu me dire où tu vois ça ? Pour :
1) "Le plafond existe bien" : je ne vois rien qui le précise, autre que cette phrase sur les indemnités.

2) "c'est au salarié d'apporter les éléments" ? Tout ce que je vois est "5° L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;"

Ok, mais ça n'apporte pas de précisions sur l'existence de ce plafonnement des indemnités sur les remboursements de santé aussi.
D'ailleurs, pour aller dans mon sens, je reprends la phrase de la loi sur les indemnités : "Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période"

On parle d'allocation "qu'il aurait perçues", donc on parle bien d'un cas où un "arrêt maladie" le conduirait à arrêter de toucher les allocations chômage (c'est alors l'assurance maladie qui prend le relais si je dis pas de bêtise ?). C'est pour dire que l'indemnité journalière assurance maladie + mutuelle ne peut pas dépasser l'ARE. Mais ça n'a rien à voir avec des remboursements de soins…

[Ciriel/Nyl]

Hello,

Citation :

"Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période"

Dans cette phrase le terme "indemnité" n'a rien à voir avec la prestation qu'elle a perçu : on utilise jamais ce terme pour parler de remboursement ou de prestations santé, en tout cas dans la mutuelle ou je travaille (pour info je bosse au service prestations donc tout ce qui touche au remboursement santé, ta question concerne la partie contrat, c'est pas ma branche mais j'ai quelques notion ).

Dans le cas présent, le terme indemnité fait référence au montant qu'elle a perçu par rapport à son activité d'auto entrepreneur : Si j'ai bien compris, elle touche 0 € d'allocation chômage à cause des revenus qu'elle perçoit de par son activité d'auto entrepreneur.

Concernant la portabilité, on peut en bénéficier à partir du moment ou on a terminé son contrat de travail pour une durée de 1 an maximum.

La durée de la portabilité se basant sur la durée du contrat de travail : ton amie a travaillé 5 mois, elle peut bénéficier de la portabilité pendant 5 mois. Elle aurait travaillé 24 mois, elle en aurait bénéficié pendant 12 mois.

Par contre, il faut percevoir une indemnité chômage pour pouvoir bénéficier de la portabilité, pour cela la mutuelle demande régulièrement l'attestation pôle emploi de l'adhérent indiquant que l'adhérent perçoit une indemnisation chômage. Si la mutuelle ne le demande pas, il faut que l'adhérent envoi régulièrement l'attestation pôle emploi qu'il reçoit.

Dans le cas de ton amie, c'est particulier dans la mesure ou elle peut bénéficier de l'assurance chômage (techniquement elle en bénéficie) mais elle ne peut pas percevoir d'indemnité car elle perçoit des revenus trop important dans le cadre de son activité d'auto entrepreneur.

Du coup j'aurai une première question : Est-ce que ton amie a envoyé l'attestation pôle emploi concernant son indemnisation chômage ? Si ce n'est pas le cas, ça pourrait expliquer le courrier qu'elle a reçu de sa mutuelle.

Si elle a envoyé son attestation pôle emploi (ou ses attestations, tout dépend depuis combien de temps elle bénéficie de la portabilité) , j'ai bien peur que la mutuelle soit dans le vrai dans la mesure ou elle n'est plus indemnisée par l'assurance chômage.

Dans tout les cas de figure, je lui conseille de prendre contact avec sa mutuelle afin qu'elle pose la question concernant sa situation (peut-elle bénéficier de la portabilité au vu de sa situation ?). Si oui : elle pourra bénéficier de la portabilité pendant 5 mois et n'aura pas à rembourser ce qu'elle a perçu dans le cadre de ses soins dentaires.

Si elle ne peut plus bénéficier de la portabilité, la solution serait de basculer sur un contrat individuel : en général à la fin d'une portabilité, les mutuelles adresses aux adhérents des propositions pour basculer sur un contrat individuel. Dans le cas de ton amie ça pourrait être intéressant qu'un contrat individuel prenne le relais du contrat collectif. Cela pourrait lui permettre de ne pas avoir à rembourser ce qu'elle a perçu dans le cadre de ses soins dentaires (sous réserve de ce que prévoit la garantie du contrat individuel qu'elle aura choisi).

C'est pas de bol je suis en congés cette semaine mais si jamais elle n'a pas la réponse à sa question concernant sa situation, j'appellerai une collègue de mon boulot qui bosse au service vie du contrat à mon retour de congés (en gros le service qui s'occupe de tout ce qui touche au contrat y compris la portabilité) et je poserai la question.

[Quint`]

Merci pour ton retour

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

Dans cette phrase le terme "indemnité" n'a rien à voir avec la prestation qu'elle a perçu : on utilise jamais ce terme pour parler de remboursement ou de prestations santé, en tout cas dans la mutuelle ou je travaille (pour info je bosse au service prestations donc tout ce qui touche au remboursement santé, ta question concerne la partie contrat, c'est pas ma branche mais j'ai quelques notion ).

Dans le cas présent, le terme indemnité fait référence au montant qu'elle a perçu par rapport à son activité d'auto entrepreneur : Si j'ai bien compris, elle touche 0 € d'allocation chômage à cause des revenus qu'elle perçoit de par son activité d'auto entrepreneur.

J'ai du mal à faire le lien entre tes 2 paragraphes.

Paragraphe 1 : ok, donc on est bien d'accord que le montant du remboursement par sa mutuelle n'est en aucun cas plafonné par ses allocations chômage ? (donc 0…)

Du coup, paragraphe 2, tu dis "le terme indemnité fait référence au montant qu'elle a perçu par rapport à son activité d'AE"… je comprends pas. Le terme indemnité ne fait pas référence à ses revenus d'AE, il fait référence aux indemnités journalières qu'on peut percevoir en cas d'arrêt de travail. Non ?

Citation :

Par contre, il faut percevoir une indemnité chômage pour pouvoir bénéficier de la portabilité, pour cela la mutuelle demande régulièrement l'attestation pôle emploi de l'adhérent indiquant que l'adhérent perçoit une indemnisation chômage. Si la mutuelle ne le demande pas, il faut que l'adhérent envoi régulièrement l'attestation pôle emploi qu'il reçoit.

Dans le cas de ton amie, c'est particulier dans la mesure ou elle peut bénéficier de l'assurance chômage (techniquement elle en bénéficie) mais elle ne peut pas percevoir d'indemnité car elle perçoit des revenus trop important dans le cadre de son activité d'auto entrepreneur.

Du coup j'aurai une première question : Est-ce que ton amie a envoyé l'attestation pôle emploi concernant son indemnisation chômage ? Si ce n'est pas le cas, ça pourrait expliquer le courrier qu'elle a reçu de sa mutuelle.

Si elle a envoyé son attestation pôle emploi (ou ses attestations, tout dépend depuis combien de temps elle bénéficie de la portabilité) , j'ai bien peur que la mutuelle soit dans le vrai dans la mesure ou elle n'est plus indemnisée par l'assurance chômage.

Dans tout les cas de figure, je lui conseille de prendre contact avec sa mutuelle afin qu'elle pose la question concernant sa situation (peut-elle bénéficier de la portabilité au vu de sa situation ?). Si oui : elle pourra bénéficier de la portabilité pendant 5 mois et n'aura pas à rembourser ce qu'elle a perçu dans le cadre de ses soins dentaires.

Elle est déjà en contact avec la mutuelle, qui lui a d'abord validé la portabilité puis remboursé les soins, avant de maintenant réclamer les remboursements en disant que la portabilité a fini à partir du moment où elle ne touchait pas d'ARE.
C'est aussi ce qu'on me dit sur un autre forum.
Sauf que je vois rien qui dit ça dans la loi, elle ne parle que "d'ouverture des droits". Le seul truc qui parle d'indemnité c'est un exemple sur service-public.fr (donc pas la loi) et ce n'est pas dans le cas d'un auto-entrepreneur.

Citation :

Exemple :
À la fin d'un contrat de travail de 5 mois, vous continuez à bénéficier de la mutuelle santé d'entreprise pendant 5 mois maximum, votre droit au chômage étant également de 5 mois. Si vous retrouvez du travail avant les 5 mois, vous cessez d'avoir droit à la mutuelle santé d'entreprise dès que vous n'êtes plus indemnisé par Pôle emploi. Si votre dernier contrat était de 18 mois, la portabilité maximale est de 12 mois, même si votre droit au chômage est, lui, de 18 mois.

Fin

Le maintien de votre couverture cesse à l'expiration de la période de maintien des droits ou en cas de reprise d'un nouvel emploi.

Citation :

Si elle ne peut plus bénéficier de la portabilité, la solution serait de basculer sur un contrat individuel : en général à la fin d'une portabilité, les mutuelles adresses aux adhérents des propositions pour basculer sur un contrat individuel. Dans le cas de ton amie ça pourrait être intéressant qu'un contrat individuel prenne le relais du contrat collectif. Cela pourrait lui permettre de ne pas avoir à rembourser ce qu'elle a perçu dans le cadre de ses soins dentaires (sous réserve de ce que prévoit la garantie du contrat individuel qu'elle aura choisi).

C'est ce que la mutuelle lui propose maintenant (en antidatant la date de souscription, totalement illégal). Ce seront évidemment de moins bonnes garanties, et payantes. Et ce qui fait chier mon amie, c'est que si la mutuelle n'avait pas accepté au début avant de se rétracter, eh bien mon amie serait simplement passée sur la mutuelle de son conjoint. Ce qui n'est plus possible maintenant, du coup (puisque la mutuelle du conjoint, elle, n'accepterait pas d'antidater).

Citation :

C'est pas de bol je suis en congés cette semaine mais si jamais elle n'a pas la réponse à sa question concernant sa situation, j'appellerai une collègue de mon boulot qui bosse au service vie du contrat à mon retour de congés (en gros le service qui s'occupe de tout ce qui touche au contrat y compris la portabilité) et je poserai la question.

Ce serait hyper sympa. De toute façon mon amie ne va rien rembourser pour l'instant. Et vu comme la mutuelle lui fait à l'envers en validant le devis, puis en remboursant, avant de se rétracter, je pense qu'en dernier recours elle ferait un truc genre saisir le médiateur. Car elle n'aurait jamais fait une telle opération si la mutuelle ne lui avait pas assuré qu'elle serait remboursée de milliers d'euros.

[Ciriel/Nyl]

Citation :

Publié par Quint`

Merci pour ton retour

J'ai du mal à faire le lien entre tes 2 paragraphes.

Paragraphe 1 : ok, donc on est bien d'accord que le montant du remboursement par sa mutuelle n'est en aucun cas plafonné par ses allocations chômage ? (donc 0…)

La portabilité c'est simplement une prolongation temporaire de l'ouverture des droits du contrat complémentaire santé sous certaines conditions donc le montant du remboursement de sa mutuelle est plafonné sur ce que prévoit sa garantie : le montant du remboursement n'est pas plafonné sur le montant qu'elle touche dans le cadre de ses allocations chômage.

Par exemple : elle fait un implant dentaire pour un montant de 1000 € : sa garantie prévoit 500 € / implant => la mutuelle va lui rembourser 500 € dans la mesure ou elle est couverte dans le cadre de la portabilité.

Citation :

Du coup, paragraphe 2, tu dis "le terme indemnité fait référence au montant qu'elle a perçu par rapport à son activité d'AE"… je comprends pas. Le terme indemnité ne fait pas référence à ses revenus d'AE, il fait référence aux indemnités journalières qu'on peut percevoir en cas d'arrêt de travail. Non ?

La phrase indiquée sur le courrier de la mutuelle était "Le maintien des garanties ne peut conduire l'ancien salarié à percevoir des indemnités d'un montant supérieur à celui des allocations chômage qu'il aurait perçues au titre de la même période"

Je viens de regarder sur le code de la sécurité sociale, ils ont copié / collé mot pour mot une partie de l'article L911-8.

L'article en question (le petit 4 de l'article)

https://www.legifrance.gouv.fr/codes...I000027549338/


Je ne comprend pas le terme "indemnité" utilisé par sa mutuelle dans le cas de ton amie : Si j'ai bien compris, ton amie de par l'activité qu'elle exerce (auto entrepreneur) perçoit un revenu (et non une "indemnité") qui ne lui permet pas de toucher l'allocation chômage à laquelle elle pourrait prétendre.

Je pense que tu as raison : le terme indemnité dans cet article fait référence à des indemnités journalières qu'on peut percevoir dans le cadre d'un arrêt de travail que ce soit par la sécurité sociale ou par un contrat prévoyance IJ (Indemnité Journalière) et si j'ai bien compris ce n'est pas le cas de ton amie.

Du coup, je ne vois pas le rapport avec la situation de ton amie, j'ai l'impression que le courrier est totalement HS par rapport à sa situation :/

En tout cas ce dont je suis sur c'est qu'en cas de reprise d'une activité professionnelle durant la période de maintien des garanties, la portabilité s'arrête : je sais que cette règle s'applique aux salariés (dans ce cas précis, la personne envoi l'attestation employeur de son nouveau boulot et le contrat sur lequel il bénéficiait de la portabilité est radié) mais je ne sais pas si c'est la même chose pour un auto entrepreneur...il me semble que c'est le cas mais j'en suis pas sûr.

Par exemple je viens de terminer un CDD de 5 mois, je bénéficie de la portabilité, au bout de 2 mois je retrouve un CDD de 5 mois dans une autre entreprise => j’envoie l'attestation employeur à la mutuelle avec laquelle je bénéficie de la portabilité => radiation du contrat et fin de la portabilité.

Citation :

Elle est déjà en contact avec la mutuelle, qui lui a d'abord validé la portabilité puis remboursé les soins, avant de maintenant réclamer les remboursements en disant que la portabilité a fini à partir du moment où elle ne touchait pas d'ARE.
C'est aussi ce qu'on me dit sur un autre forum.
Sauf que je vois rien qui dit ça dans la loi, elle ne parle que "d'ouverture des droits". Le seul truc qui parle d'indemnité c'est un exemple sur service-public.fr (donc pas la loi) et ce n'est pas dans le cas d'un auto-entrepreneur.

Je suppose que pour valider la portabilité ton amie a dû envoyer l'attestation pôle emploi pour justifier de l'ouverture des droits au chômage. Par contre comme je l'ai dit dans mon précédent message, il faut envoyer l'attestation pôle emploi régulièrement : dans le cadre de la portabilité les mutuelles prolongent les droits mois par mois en général d’où la nécessité d'envoyer tout les mois l'attestation pôle emploi indiquant les revenus perçu (chômage). Si elle ne l'a pas fait, ça pourrait expliquer la raison de l'envoi du courrier qu'elle a reçu.

Citation :

C'est ce que la mutuelle lui propose maintenant (en antidatant la date de souscription, totalement illégal). Ce seront évidemment de moins bonnes garanties, et payantes. Et ce qui fait chier mon amie, c'est que si la mutuelle n'avait pas accepté au début avant de se rétracter, eh bien mon amie serait simplement passée sur la mutuelle de son conjoint. Ce qui n'est plus possible maintenant, du coup (puisque la mutuelle du conjoint, elle, n'accepterait pas d'antidater).

J'ai déjà vu des cas de ce genre sur demande d'adhérent : si par exemple elle a bénéficié de la portabilité depuis le 01/06/21 alors qu'elle n'aurait pas dû en bénéficier compte tenu de la situation, le contrat peut démarrer au 01/06/21 par contre elle devra payer sa cotisation à partir de cette date. Après en règle générale les contrats individuels sont moins intéressant que les contrats collectifs et les cotisations plus élevées.

Citation :

Ce serait hyper sympa. De toute façon mon amie ne va rien rembourser pour l'instant. Et vu comme la mutuelle lui fait à l'envers en validant le devis, puis en remboursant, avant de se rétracter, je pense qu'en dernier recours elle ferait un truc genre saisir le médiateur. Car elle n'aurait jamais fait une telle opération si la mutuelle ne lui avait pas assuré qu'elle serait remboursée de milliers d'euros.

Oui pour le moment je lui conseille d'attendre avant de reverser quoi que ce soit à sa mutuelle et il ne faut pas forcément qu'elle s'inquiète si jamais elle reçoit une lettre de relance.
Au niveau des prestations indues (les prestations qu'a perçu un adhérent à tort pour X raisons et qu'on lui demande de nous rembourser), en général il y'a un premier courrier, puis une seconde lettre de relance, puis une mise en demeure avant que le dossier parte à l'huissier pour recouvrement : le délai est assez long entre le premier courrier et l'huissier, plusieurs mois. Son litige sera résolu d'ici là.

Par contre, si jamais sa mutuelle a raison et qu'elle ne peut pas bénéficier de la portabilité, elle n'aura pas 36 solutions :

- souscrire à un contrat individuel à la date à laquelle son contrat collectif a été radié : le contrat individuel prend le relais, elle sera couverte pour ses soins dentaires mais en fonction de la garantie souscrite il se peut qu'elle soit dans l'obligation de rembourser une partie des soins effectués. Cette option pourrait être intéressante si jamais les soins dentaires effectués font partie du panier de soins "reste à charge 0". Elle pourra toujours radier son contrat dans un an. J'expliquerai pourquoi plus tard si besoin .

- tenter une médiation avec la mutuelle mais je ne suis pas sur que cela porte ses fruits : il faudrait qu'elle regarde sur son devis mais en règle générale il est marqué un truc du genre que le devis ne vaut pas engagement. Mais étant donné qu'un devis a été effectué et qu'elle a perçu un remboursement, cela signifie qu'au moment ou le devis a été traité et le remboursement effectué, ses droits étaient bien ouvert.

Je demanderai lundi prochain (pas demain, lundi d'après vu que je suis en congés la semaine qui arrive) à des collègues qui bossent à la vie du contrat.

Si tu veux tu peux me donner le nom de sa mutuelle en MP, on sait jamais c'est peut être celle pour laquelle je travaille

[Touful Khan]

En toucher 2 mots a Pole Emploi serait surement intéressant aussi. Ils sont assez faciles à contacter et de ce que j'en ai eu besoin répondent assez bien dans le sujet. (Contrairement aux hurluberlus de l'urssaf qui entravent rien à rien)

Pour mon cas perso, j'ai touché le remboursement de mes lunettes en décembre sans souci alors que c'est un mois ou j'ai touché 0 indemnité et personne n'est venu me chercher, et c'est également un contrat étendu suite à mon départ de l'entreprise concernée. Qui d'ailleurs expire d'ici qques jours. (Mercer)

[Belzebuk]

Citation :

Publié par Quint`

"Si vous retrouvez du travail avant les 5 mois, vous cessez d'avoir droit à la mutuelle santé d'entreprise dès que vous n'êtes plus indemnisé par Pôle emploi."

Et là, c'est le flou :
- La partie "vous cessez d'avoir droit à la mutuelle santé dès que vous n'ête plus indemnisé par PE" est pas favorable à mon amie
- Mais la partie "Si vous retrouvez du travail" l'est, puisqu'en tant qu'AE elle est considérée comme toujours sans emploi (continuant de s'actualiser au titre de "je cherche du travail").

Donc… ça reste flou.

Le statut AE est particulier vis-à-vis de Pôle emploi. Être AE tout en bénéficiant de l'ARE ne veut pas dire que tu es demandeur d'emploi. La personne bénéficie justement d'un statut particulier où on attend pas forcément d'elle les mêmes démarches que pour les autre DE. D'ailleurs elle n'est pas dans la même catégorie (ne me demande pas laquelle, j'ai oublié ). C'est juste un fonctionnement qui permet au AE de bénéficier d'un filet de sécurité pour se lancer.
Il est aussi possible d'être à mi-temps, de percevoir un complément ARE sans pour autant être réellement à la recherche d'un autre emploi ou d'un complément d'emploi.

Il est également parfaitement possible d'avoir un temps plein, de bénéficier ou non d'un complément de revenu, de s'actualiser tous les mois sans pour autant être réellement à la recherche d'un emploi. Il est aussi courant que les personnes attendent que la situation professionnelle se stabilise (validation de la période d'essai par exemple) pour déclarer qu'ils ne sont plus à la recherche d'un emploi et donc se désinscrire.

Donc je ne suis sincèrement pas sûr qu'être AE fait qu'elle soit considérée comme demandeur d'emploi surtout si elle dégage des revenus lui permettant de ne pas bénéficier de l'ARE. L'actualisation est avant tout une démarche informatique renseignant globalement sur la situation de la personne mais qui ne rend pas toujours compte des particularités de chacun. Dans le cas des AE ou des personnes en formation, le script n'est pas adapté.

Elle peut toujours joindre le 3949 (plateforme Pôle emploi). En revanche, qu'elle demande bien le service indemnisation. Pas sûr qu'ils aient l'info par contre.

[Quint`]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

Je pense que tu as raison : le terme indemnité dans cet article fait référence à des indemnités journalières qu'on peut percevoir dans le cadre d'un arrêt de travail que ce soit par la sécurité sociale ou par un contrat prévoyance IJ (Indemnité Journalière) et si j'ai bien compris ce n'est pas le cas de ton amie.

Du coup, sur ce point, on est bien d'accord que les seuls plafonnements qui existent sur les remboursements de soins de santé par les mutuelles, c'est :
1) les plafonnements contractuels (type "max XXX€ sur tel domaine")
2) et évidemment le plafond du reste à charge effectif de l'assuré.
Il en existe peut-être d'autres mais sans rapport avec la situation actuelle, genre cette histoire d'indemnités qui n'a rien à voir.

Citation :

En tout cas ce dont je suis sur c'est qu'en cas de reprise d'une activité professionnelle durant la période de maintien des garanties, la portabilité s'arrête : je sais que cette règle s'applique aux salariés (dans ce cas précis, la personne envoi l'attestation employeur de son nouveau boulot et le contrat sur lequel il bénéficiait de la portabilité est radié) mais je ne sais pas si c'est la même chose pour un auto entrepreneur...il me semble que c'est le cas mais j'en suis pas sûr.

Je présume que la logique est que tu n'as pas à avoir la portabilité vu que ton nouvel employeur doit te proposer une mutuelle. Ce qui n'est pas le cas d'un auto-entrepreneur. Mais entre l'intention et la lettre de la loi…

Citation :

Si tu veux tu peux me donner le nom de sa mutuelle en MP, on sait jamais c'est peut être celle pour laquelle je travaille

Peut-être que tu peux d'abord me donner le nom de la tienne en MP ?

Citation :

Publié par Belzebuk

Il est également parfaitement possible d'avoir un temps plein, de bénéficier ou non d'un complément de revenu, de s'actualiser tous les mois sans pour autant être réellement à la recherche d'un emploi. Il est aussi courant que les personnes attendent que la situation professionnelle se stabilise (validation de la période d'essai par exemple) pour déclarer qu'ils ne sont plus à la recherche d'un emploi et donc se désinscrire.

Donc je ne suis sincèrement pas sûr qu'être AE fait qu'elle soit considérée comme demandeur d'emploi surtout si elle dégage des revenus lui permettant de ne pas bénéficier de l'ARE. L'actualisation est avant tout une démarche informatique renseignant globalement sur la situation de la personne mais qui ne rend pas toujours compte des particularités de chacun. Dans le cas des AE ou des personnes en formation, le script n'est pas adapté.

En effet, la confusion vient du fait que, même si tout ce que tu dis est tout à fait exact (et j'en ai conscience), rien n'est clarifié quant à la situation des auto-entrepreneurs.

Pour l'ouverture du droit à la portabilité, le critère est que le contrat soit fini d'une façon qui donne droit aux ARE. Ça, c'est bon.

Ensuite, pour la "continuation" de la portabilité mensuellement, là où ça coince selon la mutuelle, c'est que la loi dit "Le maintien des garanties est applicable […] pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage".

Toutes les interprétations de cette loi qu'on trouve en ligne, y compris sur service-public.fr, ne sont pas adaptées aux auto-entrepreneurs puisqu'elles disent juste "donc si vous avez travaillé 5 mois, vous aurez le chômage 5 mois, donc la portabilité 5 mois".
Sauf qu'un auto-entrepreneur peut "repousser" la période de ses droits en fonction de ses revenus, donc même dans ce simple cas ça perturbe le calcul de la fin de la période de droits: si j'ai 5 mois d'ARE à la base, mais qu'avec mes revenus d'auto-entrepreneur, j'en touche seulement la moitié chaque mois, j'aurai droit à mes ARE pendant 5 mois de plus. Alors est-ce que j'ai droit à la portabilité pendant ces 5 mois supplémentaires ? Je pense qu'on peut être sûrs que dans ce cas les mutuelles interprètent dans l'autre sens lol.

Donc voilà, c'est l'interprétation de cette "durée égale à la période d'indemnisation du chômage" qui n'est pas clarifiée pour les auto-entrepreneurs, parce que cette expression ne dit pas que la portabilité s'arrête si on ne touche pas les ARE un mois : elle parle de "durée" et de "période". Pas de "prend fin en cas de non-indemnisation", par exemple.
Un auto-entrepreneur, quand il va sur son profil pôle-emploi au début du mois, mettons qu'il soit indiqué qu'il a droit à 30 jours d'ARE. Il rentre ensuite son CA : ah, il ne touche pas à ses ARE ce mois-ci ? Eh ben il a toujours droit à 30 jours d'ARE… donc la "période d'indemnisation au chômage" selon les termes du code de la sécu court juste 30 jours de plus.

Pour parler plus clairement de la situation de mon amie, si elle télécharge un "avis de situation" actuellement, tout ce qu'il mentionne est :
"Pôle emploi certifie que vous avez été admise au bénéfice de ALLOCATION D'AIDE AU RETOUR A L'EMPLOI en date du XX/XX/XXXX après la fin de votre contrat de travail du XX/XX/XXXX.
Vous pourrez éventuellement prétendre à XXX allocations journalières."

Et le mois prochain quand elle aura pas touché à ses ARE, l'avis de situation mentionnera toujours les même XXX allocations journalières…
Mais ce que demande la mutuelle, c'est un "justificatif d'indemnisation".

L'atout maître de mon amie dans cette affaire, c'est qu'elle a déjà touché le remboursement. Donc que c'est vraiment à la mutuelle de démontrer sans la moindre ambiguité qu'elle n'avait pas droit au remboursement.

[Touful Khan]

Citation :

Publié par Belzebuk

Être AE tout en bénéficiant de l'ARE ne veut pas dire que tu es demandeur d'emploi.

Ben, si: tu dois pour rester dans le systême répondre "oui" à "Etes-vous toujours à la recherche d'un emploi", tu sais, la dernière case inversée pour pousser les chômeurs à se planter de réponse. Si tu coches "non" la question ne se pose plus, tu ne reçois plus rien quel que soit ton CA, tu passes sous le régime des indépendants et tu perds tous tes droits sauf à redevenir salarié et reperdre ton emploi.
Il est possible par contre que ca fasse changer de catégorie, j'en sais rien (et j'ai pas cherché à savoir).

[Belzebuk]

Citation :

Publié par Quint`

Toutes les interprétations de cette loi qu'on trouve en ligne, y compris sur service-public.fr, ne sont pas adaptées aux auto-entrepreneurs puisqu'elles disent juste "donc si vous avez travaillé 5 mois, vous aurez le chômage 5 mois, donc la portabilité 5 mois".
Sauf qu'un auto-entrepreneur peut "repousser" la période de ses droits en fonction de ses revenus, donc même dans ce simple cas ça perturbe le calcul de la fin de la période de droits: si j'ai 5 mois d'ARE à la base, mais qu'avec mes revenus d'auto-entrepreneur, j'en touche seulement la moitié chaque mois, j'aurai droit à mes ARE pendant 5 mois de plus. Alors est-ce que j'ai droit à la portabilité pendant ces 5 mois supplémentaires ? Je pense qu'on peut être sûrs que dans ce cas les mutuelles interprètent dans l'autre sens lol.

Donc voilà, c'est l'interprétation de cette "durée égale à la période d'indemnisation du chômage" qui n'est pas clarifiée pour les auto-entrepreneurs, parce que cette expression ne dit pas que la portabilité s'arrête si on ne touche pas les ARE un mois : elle parle de "durée" et de "période". Pas de "prend fin en cas de non-indemnisation", par exemple.
Un auto-entrepreneur, quand il va sur son profil pôle-emploi au début du mois, mettons qu'il soit indiqué qu'il a droit à 30 jours d'ARE. Il rentre ensuite son CA : ah, il ne touche pas à ses ARE ce mois-ci ? Eh ben il a toujours droit à 30 jours d'ARE… donc la "période d'indemnisation au chômage" selon les termes du code de la sécu court juste 30 jours de plus.

Pour parler plus clairement de la situation de mon amie, si elle télécharge un "avis de situation" actuellement, tout ce qu'il mentionne est :
"Pôle emploi certifie que vous avez été admise au bénéfice de ALLOCATION D'AIDE AU RETOUR A L'EMPLOI en date du XX/XX/XXXX après la fin de votre contrat de travail du XX/XX/XXXX.
Vous pourrez éventuellement prétendre à XXX allocations journalières."

Et le mois prochain quand elle aura pas touché à ses ARE, l'avis de situation mentionnera toujours les même XXX allocations journalières…
Mais ce que demande la mutuelle, c'est un "justificatif d'indemnisation".

L'atout maître de mon amie dans cette affaire, c'est qu'elle a déjà touché le remboursement. Donc que c'est vraiment à la mutuelle de démontrer sans la moindre ambiguité qu'elle n'avait pas droit au remboursement.

Je n'étais pas conseiller indemnisation donc je ne suis pas le plus calé à ce sujet. Je pensais que la portabilité de la mutuelle était proportionnelle à la durée du contrat ouvrant le droit dans la limite de 12 mois et qu'elle était maintenue quelque soit la situation de la personne. Autrement dit, même si un demandeur d'emploi travaille, à partir du moment où son contrat ne lui permet pas l'accès à une mutuelle d'entreprise, il reste couvert par la portabilité de sa précédente mutuelle. Sinon les personnes se retrouvent dans la situation où en cas d'activité permitente (emploi - chômage - emploi, etc.), ils se retrouvent à devoir prendre régulièrement une mutuelle juste pour un mois. En revanche, le report des droits en cas d'activité n'impacte pas la durée de la portabilité de la mutuelle. Sinon c'est la possibilité d'une portabilité infinie. Du moins c'est ce que je pensais jusqu'à présent.

Il y a différentes déclarations téléchargeables sur le site. C'est généralement l'attestation du dernier paiement qui est pris en compte par les structures.

Citation :

Publié par Lolmao the Dong

Ben, si: tu dois pour rester dans le systême répondre "oui" à "Etes-vous toujours à la recherche d'un emploi", tu sais, la dernière case inversée pour pousser les chômeurs à se planter de réponse. Si tu coches "non" la question ne se pose plus, tu ne reçois plus rien quel que soit ton CA, tu passes sous le régime des indépendants et tu perds tous tes droits sauf à redevenir salarié et reperdre ton emploi.
Il est possible par contre que ca fasse changer de catégorie, j'en sais rien (et j'ai pas cherché à savoir).

Bein pas vraiment en fait. Je te donne l'exemple de ceux qui sont en formation tout en étant inscrit à Pôle emploi. Ils bénéficient un maintien de leur droit ARE qui devient l'AREF (c'est le même montant). Ils continuent dans bien des cas de s'actualiser tous les mois et d'indiquer qu'ils sont toujours à la recherche d'un emploi mais ils ne sont plus à la recherche d'un emploi. D'ailleurs ils changent de catégorie. Cela entraîne d'ailleurs pas mal de confusion. Le script est en effet mal fait et je ne comprends pas pourquoi il n'est pas mieux adapté.

Pôle emploi a bien des défauts mais pas celui que tu lui donnes. Non, la structure n'a pas d'intérêt à tromper volontairement les usagers. Déjà, parce que c'est beaucoup de travaille supplémentaire pour rien pour toutes les personnes qui accompagnent l'usager (conseiller emploi et indemnisation). Mais surtout, Pôle emploi envoie un mail ou un courrier à ceux qui approchent de la date limite pour l'actualisation (15 du mois suivant) et qui ne se sont pas encore actualisés pour justement leur rappeler de le faire ... La question "êtes-vous toujours à la recherche d'un emploi ?" doit plutôt être lu comme "avez-vous toujours besoin de Pôle emploi ?" dans le cas contraire, on vous désinscrit. Sachant que Pôle emploi, ce n'est pas uniquement l'indemnisation.

[Ciriel/Nyl]

Citation :

Publié par Quint`

Du coup, sur ce point, on est bien d'accord que les seuls plafonnements qui existent sur les remboursements de soins de santé par les mutuelles, c'est :
1) les plafonnements contractuels (type "max XXX€ sur tel domaine")
2) et évidemment le plafond du reste à charge effectif de l'assuré.
Il en existe peut-être d'autres mais sans rapport avec la situation actuelle, genre cette histoire d'indemnités qui n'a rien à voir.

C'est tout a fait ça : en réponse à ton point 1 et 2 :

Pour rester sur les soins dentaires, la première chose à savoir c'est que depuis le 01/01/20, trois "paniers de soins" doivent être proposés par les dentistes (enfin ça c'est en théorie, en pratique ... ) :

- le panier "RAC 0" ou panier 100 % santé : aucun reste à charge pour l'adhérent à partir du moment ou il bénéficie d'un contrat "responsable" (la quasi totalité des contrats le sont) : les soins sont intégralement pris en charge entre le régime obligatoire et la complémentaire santé. Ces actes sont soumis a un prix plafonné que le dentiste ne peut pas dépasser.

- le panier maîtrisé : prise en charge par le régime obligatoire et prise en charge partielle voir totale par la mutuelle : tout dépend de ce que prévoit la garantie. Ces actes sont également soumis à un prix plafonné que le dentiste ne doit pas dépasser.

- le panier libre : les prix fixés par le dentiste sont libre il n y 'a pas de prix plafonnés et le remboursement dépendra de ce que prévoit la garantie de l'adhérent.

Concernant ton amie, si par exemple :

- elle a fait poser une couronne dentaire issue du panier "RAC 0" => prise en charge intégrale par le régime obligatoire et la mutuelle
- elle a fait poser une couronne dentaire issue du panier maîtrisé => prise en charge du régime obligatoire et prise en charge de la mutuelle en fonction de ce que prévoit la garantie
- elle a fait poser une couronne dentaire issue du panier libre => prise en charge du régime obligatoire et prise en charge de la mutuelle en fonction de ce que prévoit la garantie.

Concernant le deuxième et troisième cas de figure et pour revenir aux plafonnements contractuels, cela dépend de la garantie souscrite mais il y'a différent type de plafond.

Si je prend l'exemple de la mutuelle pour laquelle je bosse, en règle générale on est sur un forfait par couronne (par exemple ticket modérateur + 250 € / couronnes avec un forfait qui peut être différent en fonction du positionnement de la dent (dent visible / non visible).

Il existe également ce qu'on appelle des forfaits globaux mais on voit plutôt ce type de forfait pour des actes non pris en charge par le régime obligatoire comme l'implantologie, la parodontologie voir les actes d'endodontie ou de réparations de prothèses non remboursées par le régime obligatoire : par exemple un forfait de 900 € / an (année civile) pour les implants dentaires.

En réponse à ta question sur l'existence d'autres limitations. A chaud comme ça, j'en vois deux...mais qui sont sans rapport avec le cas de figure de ton amie.

Dans certains contrat, il peut y'avoir ce qu'on appelle des délais de stages pour pouvoir percevoir certaines prestations. Ce délais de stage s'applique à la souscription du contrat.
Par exemple, un délai de stage sur la prise en charge de certains frais hospitaliers qui feront que l'adhérent ne pourra pas prétendre au remboursement de certaines prestations pendant une certaine durée ou pour rester sur le dentaire sur un forfait d'implantologie par exemple.

L'autre cas de figure pour le rencontrer à mon boulot concerne le versement de certains "bonus" qui sont soumis à certaines conditions. Par exemple sur de l'optique, un "bonus optique" peut être versé à l'adhérent lors du remboursement sous certaine condition (ne pas avoir perçu de remboursement pour un équipement optique sur les deux dernières années et avoir souscrit le contrat depuis au moins deux ans).

Mais pour en revenir à cette histoire d'indemnité, non très franchement je vois pas le rapport avec le remboursement dentaire. A mon avis, ton amie aurait effectué un équipement optique au lieu de soin dentaire, je suis persuadé qu'elle aurait reçu le même type de courrier.

Citation :

Je présume que la logique est que tu n'as pas à avoir la portabilité vu que ton nouvel employeur doit te proposer une mutuelle. Ce qui n'est pas le cas d'un auto-entrepreneur. Mais entre l'intention et la lettre de la loi…

Tout à fait. Si je reprend mon exemple de mon précédent post : je viens de terminer un CDD de 5 mois, je bénéficie de la portabilité, au bout de 2 mois je retrouve un CDD de 5 mois dans une autre entreprise.

Je vais bénéficier de la portabilité pendant 2 mois. Au troisième mois je retrouve un travail et bénéficie de la mutuelle obligatoire de mon nouveau employeur. J'envoie l'attestation employeur de mon nouveau employeur à mon ancienne mutuelle pour radiation du contrat pour lequel je bénéficiais de la portabilité.

Comme tu le dis ce n'est pas le cas pour l'auto entrepreneur.

Citation :

Peut-être que tu peux d'abord me donner le nom de la tienne en MP ?

Bien essayé mais non . Après si tu veux pas ou si ton amie ne veut pas je comprend y'a pas de soucis ^^

Citation :

En effet, la confusion vient du fait que, même si tout ce que tu dis est tout à fait exact (et j'en ai conscience), rien n'est clarifié quant à la situation des auto-entrepreneurs.

Pour l'ouverture du droit à la portabilité, le critère est que le contrat soit fini d'une façon qui donne droit aux ARE. Ça, c'est bon.

Ensuite, pour la "continuation" de la portabilité mensuellement, là où ça coince selon la mutuelle, c'est que la loi dit "Le maintien des garanties est applicable […] pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage".

Toutes les interprétations de cette loi qu'on trouve en ligne, y compris sur service-public.fr, ne sont pas adaptées aux auto-entrepreneurs puisqu'elles disent juste "donc si vous avez travaillé 5 mois, vous aurez le chômage 5 mois, donc la portabilité 5 mois".
Sauf qu'un auto-entrepreneur peut "repousser" la période de ses droits en fonction de ses revenus, donc même dans ce simple cas ça perturbe le calcul de la fin de la période de droits: si j'ai 5 mois d'ARE à la base, mais qu'avec mes revenus d'auto-entrepreneur, j'en touche seulement la moitié chaque mois, j'aurai droit à mes ARE pendant 5 mois de plus. Alors est-ce que j'ai droit à la portabilité pendant ces 5 mois supplémentaires ? Je pense qu'on peut être sûrs que dans ce cas les mutuelles interprètent dans l'autre sens lol.

Donc voilà, c'est l'interprétation de cette "durée égale à la période d'indemnisation du chômage" qui n'est pas clarifiée pour les auto-entrepreneurs, parce que cette expression ne dit pas que la portabilité s'arrête si on ne touche pas les ARE un mois : elle parle de "durée" et de "période". Pas de "prend fin en cas de non-indemnisation", par exemple.
Un auto-entrepreneur, quand il va sur son profil pôle-emploi au début du mois, mettons qu'il soit indiqué qu'il a droit à 30 jours d'ARE. Il rentre ensuite son CA : ah, il ne touche pas à ses ARE ce mois-ci ? Eh ben il a toujours droit à 30 jours d'ARE… donc la "période d'indemnisation au chômage" selon les termes du code de la sécu court juste 30 jours de plus.

Pour parler plus clairement de la situation de mon amie, si elle télécharge un "avis de situation" actuellement, tout ce qu'il mentionne est :
"Pôle emploi certifie que vous avez été admise au bénéfice de ALLOCATION D'AIDE AU RETOUR A L'EMPLOI en date du XX/XX/XXXX après la fin de votre contrat de travail du XX/XX/XXXX.
Vous pourrez éventuellement prétendre à XXX allocations journalières."

Et le mois prochain quand elle aura pas touché à ses ARE, l'avis de situation mentionnera toujours les même XXX allocations journalières…
Mais ce que demande la mutuelle, c'est un "justificatif d'indemnisation".

L'atout maître de mon amie dans cette affaire, c'est qu'elle a déjà touché le remboursement. Donc que c'est vraiment à la mutuelle de démontrer sans la moindre ambiguïté qu'elle n'avait pas droit au remboursement.

Tu ne répondais pas à moi sur ce sujet mais merci pour ses informations ça me sera utile pour expliquer le cas de ton amie à mes collègues ^^

Si j'ai bien tout compris, si je prend un exemple absurde : ton amie gagne 0 revenue sur le mois d'août dans le cadre de son activité d'auto entrepreneur => l'allocation chômage à laquelle elle peut prétendre prend le relais ?

[Belzebuk]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

Si j'ai bien tout compris, si je prend un exemple absurde : ton amie gagne 0 revenue sur le mois d'août dans le cadre de son activité d'auto entrepreneur => l'allocation chômage à laquelle elle peut prétendre prend le relais ?

Je me permets de répondre à ta place Quint.
C'est exactement cela et pas uniquement pour les autoentrepreneurs. Il est aussi possible d'avoir seulement un complément de revenu sur la période si les revenus perçus de l'activité sont nettement inférieur à ce que la personne peut prétendre avec son ARE (je vulgarise, le calcul n'est pas tout à fait comme ça). Et là, du coup, je me demande comment ça se passe pour la mutuelle.

[Ciriel/Nyl]

Citation :

Publié par Belzebuk

Je me permets de répondre à ta place Quint.
C'est exactement cela et pas uniquement pour les autoentrepreneurs. Il est aussi possible d'avoir seulement un complément de revenu sur la période si les revenus perçus de l'activité sont nettement inférieur à ce que la personne peut prétendre avec son ARE (je vulgarise, le calcul n'est pas tout à fait comme ça). Et là, du coup, je me demande comment ça se passe pour la mutuelle.

Merci Belzebuk

Je me renseignerai coté mutuelle mais je viens de regarder un peu sur différents site Internet de plusieurs mutuelles et il y'a deux éléments qui m'ont sauté aux yeux.

La première :

Citation :

Lorsque vous quittez votre emploi, la portabilité de la mutuelle collective est automatique. Vous n'avez donc aucune démarche à effectuer.

Cependant, vous devez prouver votre droit à l'assurance chômage à votre compagnie d'assurance. Pour ce faire, vous pouvez envoyer une attestation pôle emploi.

Le site parle de prouver ses droits à l'assurance chômage, pas de prouver qu'on a perçu un revenu de l'assurance chômage, il suffirait donc d'être inscrit à pôle emploi.

La seconde :

Citation :

Le maintien de votre contrat cesse également si vous ne touchez plus l'allocation chômage ou si vous retrouvez du travail.

A noter que dans les commentaires en bas de page, certaines personnes sont exactement dans le même cas de figure que ton amie Quint.

Mais les réponses de la personne qui s'occupe de ce site sont assez contradictoire en fonction des cas.


Je te passe le lien du site si jamais ça t'intéresse : https://www.coover.fr/mutuelle/entreprise/portabilite

[Belzebuk]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

Le site parle de prouver ses droits à l'assurance chômage, pas de prouver qu'on a perçu un revenu de l'assurance chômage, il suffirait donc d'être inscrit à pôle emploi.

Il suffirait d'avoir une ouverture de droit. N'importe qui peut s'inscrire à Pôle emploi cela ne veut pas dire pour autant qu'elles peuvent bénéficier d'une ouverture de droit ARE (droits assurance chômage).

L'ouverture de droit s'obtient après la fin d'un contrat à partir du moment où ce n'est pas une démission. Il suffit de donner son attestation employeur à Pôle emploi. Ce qui permet de savoir si la personne peut bien bénéficier d'une assurance chômage et si oui, de déterminer le montant et la durée.

[Touful Khan]

Citation :

Publié par Belzebuk

Pôle emploi a bien des défauts mais pas celui que tu lui donnes. Non, la structure n'a pas d'intérêt à tromper volontairement les usagers.

Pourtant l'UI incite le chômeur à cliquer sur "non", à la suite de toutes les autres questions précédentes s'il ne prête pas suffisamment attention. Faut cliquer à droite sur toutes les réponses sauf celle-la. (Dans le cas général de la personne qui n'a pas travaillé, pas suivi de formation etc)
La structure peut ne pas avoir d'intéret à cela, mais les politiques si.

[Quint`]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

Si j'ai bien tout compris, si je prend un exemple absurde : ton amie gagne 0 revenue sur le mois d'août dans le cadre de son activité d'auto entrepreneur => l'allocation chômage à laquelle elle peut prétendre prend le relais ?

Citation :

Publié par Belzebuk

C'est exactement cela et pas uniquement pour les autoentrepreneurs. Il est aussi possible d'avoir seulement un complément de revenu sur la période si les revenus perçus de l'activité sont nettement inférieur à ce que la personne peut prétendre avec son ARE (je vulgarise, le calcul n'est pas tout à fait comme ça). Et là, du coup, je me demande comment ça se passe pour la mutuelle.

Comme l'a déjà dit Belzebuk, c'est bien ça.
En gros, quand on est auto-entrepreneur, on déclare ses revenus à Pôle Emploi chaque mois (ou chaque trimestre selon la formule choisie). Pôle Emploi applique une formule cabalistique (facilement trouvable sur le net) pour voir combien d'ARE ils vont verser en fonction des revenus déclarés pour la période en question. Et au-dessus d'un certain niveau de revenus (j'imagine dépendant aussi du montant des ARE), l'auto-entrepreneur touche 0 ARE (le cas qui nous intéresse).

Pour le cas d'ARE partielles qu'évoque aussi Belzebuk, je pense que ça ne pose aucune difficulté niveau portabilité : l'assuré a touché des indemnités pour ce mois-là (même si c'est seulement une partie), donc la portabilité est maintenue sans ambiguïté.

C'est quand l'assuré touche 0 pour un mois, et qu'ils considèrent que ça correspond au critère "fin de l'indemnisation par pôle emploi" que ça me paraît pas si légitime que ça selon la lettre de la loi.

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

A noter que dans les commentaires en bas de page, certaines personnes sont exactement dans le même cas de figure que ton amie Quint.

Mais les réponses de la personne qui s'occupe de ce site sont assez contradictoire en fonction des cas.


Je te passe le lien du site si jamais ça t'intéresse : https://www.coover.fr/mutuelle/entreprise/portabilite

J'avais vu ce lien (je pense que j'ai lu tous les liens présents sur google incluant les termes auto-entrepreneur, mutuelle et portabilité ), et comme tu le dis la personne est contradictoire. Enfin, c'est surtout qu'elle ne sait pas, qu'elle ne peut pas savoir : la loi n'est pas claire sur les auto-entrepreneurs. Personne ne sait, en fait.
L'usage est manifestement que les mutuelles coupent la portabilité dès qu'un auto-entrepreneur ne touche pas ses ARE pendant un mois. Mais ce ne serait pas la première fois que des structures de ce type abusent d'une ambiguïté aux dépens des clients. Donc je m'entête.
Je ne vois pas à qui m'adresser. Des conseillers pôle emploi, ou assistance sociale de la sécu, etc, n'auront à mon avis pas d'autre compétence que de dire "oui, c'est comme ça que ça se passe en général". Mais encore une fois, le cas général ne m'intéresse pas.
S'il s'agissait d'une réflexion en amont, je dirais à mon amie de laisser tomber et peut-être de ne pas faire l'opération.
Mais maintenant qu'elle a déjà fait l'opération (qu'elle n'aurait sans doute pas faite sans l'assurance de la mutuelle de la rembourser), et a obtenu le remboursement, elle compte bien se battre pour le garder, et ça me paraît légitime. Parce que pour des milliers d'euros comme ça, un devis

Citation :

Publié par Lolmao the Dong

Pourtant l'UI incite le chômeur à cliquer sur "non", à la suite de toutes les autres questions précédentes s'il ne prête pas suffisamment attention. Faut cliquer à droite sur toutes les réponses sauf celle-la. (Dans le cas général de la personne qui n'a pas travaillé, pas suivi de formation etc)

Faut avouer que chaque mois je suis à deux doigts de me faire avoir, malgré des années d'xp.

[Ciriel/Nyl]

Citation :

Publié par Quint`

J'avais vu ce lien (je pense que j'ai lu tous les liens présents sur google incluant les termes auto-entrepreneur, mutuelle et portabilité ), et comme tu le dis la personne est contradictoire. Enfin, c'est surtout qu'elle ne sait pas, qu'elle ne peut pas savoir : la loi n'est pas claire sur les auto-entrepreneurs. Personne ne sait, en fait.
L'usage est manifestement que les mutuelles coupent la portabilité dès qu'un auto-entrepreneur ne touche pas ses ARE pendant un mois. Mais ce ne serait pas la première fois que des structures de ce type abusent d'une ambiguïté aux dépens des clients. Donc je m'entête.
Je ne vois pas à qui m'adresser. Des conseillers pôle emploi, ou assistance sociale de la sécu, etc, n'auront à mon avis pas d'autre compétence que de dire "oui, c'est comme ça que ça se passe en général". Mais encore une fois, le cas général ne m'intéresse pas.
S'il s'agissait d'une réflexion en amont, je dirais à mon amie de laisser tomber et peut-être de ne pas faire l'opération.
Mais maintenant qu'elle a déjà fait l'opération (qu'elle n'aurait sans doute pas faite sans l'assurance de la mutuelle de la rembourser), et a obtenu le remboursement, elle compte bien se battre pour le garder, et ça me paraît légitime.

C'est tout a fait ça, ça donne l'impression que personne ne sait vraiment et au niveau des mutuelles on a l'impression qu'à partir du moment ou l'auto entrepreneur touche pas ses ARE=> out. C'est sur que c'est plus facile d'un point de vu gestion du contrat, par contre pour l'adhérent ... :/

En tout cas je prendrai contact avec des collègues du contrat la semaine prochaine qui pourront certainement m'apporter des réponses dans la mesure ou ce cas de figure n'est pas quelque chose de rare au vu des commentaires laissés sur le site Internet.

[Quint`]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

C'est tout a fait ça, ça donne l'impression que personne ne sait vraiment et que par conséquent et au niveau mutuelle on a l'impression qu'à partir du moment ou l'auto entrepreneur touche pas ses ARE=> out. C'est sur que c'est plus facile d'un point de vu gestion du contrat, par contre pour l'adhérent ... :/

La vraie simplicité ce serait de ne pas demander des rapports mensuels, mais de calculer une durée maximale à partir de la durée d'indemnisation (ou de la durée du contrat qui ouvre les droits). Là il n'y aurait aucune ambiguïté. Mais la loi n'avait pas prévu le cas des auto-entrepreneurs…

Citation :

En tout cas je prendrai contact avec des collègues du contrat la semaine prochaine qui pourront certainement m'apporter des réponses dans la mesure ou ce cas de figure n'est pas quelque chose de rare au vu des commentaires laissés sur le site Internet.

Ce qui doit être rare, c'est le fait d'avoir un tel intérêt à se battre, parce qu'on a déjà fait le soin et qu'on se voit réclamer le remboursement du remboursement. Dans 99,9% des cas, les assurés doivent accepter la décision de la mutuelle sans se poser plus de questions.

Merci à tous et à toutes pour le suivi en tout cas.

[Ciriel/Nyl]

Citation :

Publié par Quint`

Ce qui doit être rare, c'est le fait d'avoir un tel intérêt à se battre, parce qu'on a déjà fait le soin et qu'on se voit réclamer le remboursement du remboursement. Dans 99,9% des cas, les assurés doivent accepter la décision de la mutuelle sans se poser plus de questions.

Une partie de mon boulot consiste à m’occuper du traitement des réclamations des adhérents et des professionnels de santé (écrite ou reçu par mail ou reçu par des organismes qu'on appelle des concentrateurs) dans le cadre des prestations et nous en recevons tout les jours.

Après certaines sont parfaitement légitimes (contestation du montant de prise en charge indiqué sur le devis ou sur le remboursement effectué à la suite d'une erreur humaine ou d'un problème de paramétrage sur notre logiciel, demande d'aide exceptionnelle compte tenu d'un reste à charge important à la suite de frais de santé très élevés, etc etc ...) d'autres ne le sont pas du tout (contestation sur le remboursement alors que non, celui-ci est bien conforme au vu de la garantie de l'adhérent).

J'ai même rencontré des dossiers frauduleux notamment de la part de professionnels de santé dont une qui a fini au tribunal.

Après des adhérents qui se voient réclamer le remboursement d'une prestation qu'ils ont perçu à tort, ça arrive de temps en temps (dans la plupart des cas que je rencontre, cela concerne ce qu'on appelle un "double paiement" : le remboursement a été versé à la fois à l'adhérent ET au professionnel de santé pour une même prestation).

Si je devais donner un conseil d'ordre général à un adhérent pour le traitement d'une réclamation légitime, c'est de favoriser l'écrit et / ou le mail et surtout de ne pas lâcher le morceau voir d'être "menaçant" si il le faut lorsqu'il n 'a pas obtenu gain de cause une première fois (menaçant dans le sens, menacer de saisir le médiateur ou un organisme de protection juridique, ça fait toujours son petit effet) et surtout lorsque vous faites des soins dentaires comme ton amie, c'est de systématiquement envoyer un devis à sa mutuelle car comme on dit, les écrits restent.

Papi doit se faire hospitalier pour la cataracte et le chirurgien qui a besoin de manger lui aussi () facture un gros dépassement d'honoraire sur l'acte de chirurgie, vous avez des soins dentaires important à faire ou même l'achat d'un équipement optique ===> Devis systématique (même si pour l'optique, les opticiens effectuent souvent le tiers-payant et donc peuvent vous indiquer le montant pris en charge par votre mutuelle).

[Quint`]

Citation :

Publié par Ciriel/Nyl

et surtout lorsque vous faites des soins dentaires comme ton amie, c'est de systématiquement envoyer un devis à sa mutuelle car comme on dit, les écrits restent.

Papi doit se faire hospitalier pour la cataracte et le chirurgien qui a besoin de manger lui aussi () facture un gros dépassement d'honoraire sur l'acte de chirurgie, vous avez des soins dentaires important à faire ou même l'achat d'un équipement optique ===> Devis systématique (même si pour l'optique, les opticiens effectuent souvent le tiers-payant et donc peuvent vous indiquer le montant pris en charge par votre mutuelle).

Ah mais comme je l'ai décrit, ça a été fait ! Et c'est suite à la réponse très favorable de la mutuelle que mon amie a fait le soin. Mais tu as mentionné toi-même qu'il y a souvent sur le devis une petite clause genre "un devis n'engage pas". Je ne sais pas si c'était le cas pour ma pote, je lui demanderai aussi…

[Leydjin]

Malheureusement, je ne pense pas que le fait de jouer au juriste sur des suppositions de compréhension de texte de loi va y changer quelques chose.

Le problème est clair au final.
La mutuelle valide le remboursement (par mail, courrier, téléphone ?).
L'acte est effectué.
La mutuelle effectue le remboursement puis se retracte et demande qu'on la rembourse sur la base d'un texte de loi.

Il y a deux erreurs de la part de la mutuelle. Ce qui me fait tiquer c'est qu'elle aurait pu avoir une prise en charge par la mutuelle de son conjoint et que ca fou tout en l'air.
Moi je passerai par la médiation.

[Quint`]

Citation :

Publié par Leydjin

Malheureusement, je ne pense pas que le fait de jouer au juriste sur des suppositions de compréhension de texte de loi va y changer quelques chose.

Mais vu que le remboursement a été fait, c'est la mutuelle qui "joue au juriste" pour récupérer maintenant.

Citation :

Ce qui me fait tiquer c'est qu'elle aurait pu avoir une prise en charge par la mutuelle de son conjoint et que ca fou tout en l'air.

En effet. Si la mutuelle avait fait son travail correctement selon leurs propres termes, et dit dans les temps "ce mois-ci vous n'avez plus droit à la portabilité", mon amie aurait pu passer pour moins cher sur mutuelle de son conjoint. Là, leurs erreurs la "coincent" chez eux.
Mais bon, si le résultat d'une médiation sur ce point c'est que la mutuelle récupère le remboursement qu'elle considère comme indû, juste minoré de quelques dizaines d'euros de souscription mensuelle, ça n'avance pas beaucoup ma pote !
La clé reste le "jeu du juriste".