La Taverne

AFI santé, vous connaissez ?

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Publié par Kocinsky
Bah enfaîte la dernière monture que j'ai fais faire c'était y'a genre 7/8 ans et ouais à l'époque j'étais chez Malakoff Médéric et j'avais eu une monture à quasi 1000 balles quasi entièrement remboursé, là je vois que j'ai le droit à 100 balles je me dis que je paye dans le vent alors que j'ai vraiment besoin de lunettes . Mais je suis gagnant en quoi sur ces nouveaux contrats sachant que ma mutuelle prenait déjà en charge mes frais dentaires et optique ?
De ce que j'ai pu constater à mon niveau dans le cadre de mon travail c'est qu'une large proportion des adhérents sont gagnant grâce à la mise en place du reste à charge 0 sur l'optique, le dentaire et l'audition : ces adhérents en question habitant en province avaient des contrats individuels ou des contrats collectifs (= mutuelles obligatoire d'entreprises) dans des petites entreprises qui étaient nettement moins attractif par rapport à d'autres contrats entreprise de grand groupe par exemple.

Le RAC 0 permet également aux personnes qui ont d'assez faible revenus de pouvoir se soigner correctement (même si il existe la CMU ou l'ACS (aide à la complémentaire santé), tout le monde ne peut pas en bénéficier.

En revanche, comme dans mon exemple sur mon précédent post, il y'a effectivement des perdants notamment ceux qui bénéficiaient de mutuelle obligatoire au sein de grand groupe et vivant dans des très grandes villes ou en région parisienne (car en région parisienne, les dépenses engagées pour l'optique, le dentaire ou l'audio sont bien plus élevées qu'en province...et je ne parle même pas des dépassements d'honoraires).

Dans mon exemple au dessus, la garantie en question était un contrat d'entreprise négocié en région Parisienne, la plupart des remboursements étaient aux frais réels sur la plupart des postes : le problème avec ce genre de contrat c'est que cela encourage la surconsommation de la part d'adhérents (cf : les adhérents qui faisaient une paire de lunette chaque année à 1500-2000 balles) et les abus de certains professionnels de santé sur les prix proposés.

Après c'est clair que si tu habites en région Parisienne et que tu bénéficiais d'un contrat groupe avantageux (ou même un contrat individuel peu importe) effectivement tu es pénalisé surtout que tu n'abusais pas du tout de ta mutuelle car un équipement optique en 7-8 ans c'est rare que je vois ça au sein de ma mutuelle .

Après pour l'optique, il y'a une petite astuce c'est que tu peux faire un panachage si jamais tu dois avoir un reste à charge sur les verres : prendre des verres RAC 0 et une monture en tarif libre. Par contre, en fonction de ton contrat il y'a de très forte chance que tu sois dans tout les cas limités à 100 balles pour la monture.

J'ai une collègue à mon boulot qui a été opticienne pendant plusieurs années et elle m'expliquait qu'il y'a parfois des abus afin de marger au maximum notamment sur les verres.

Lorsque tu choisis un équipement optique avec une correction visuelle au vu de la prescription médicale de ton ophtalmologiste, le logiciel de l'opticien va proposer plusieurs "types de verres ou marque de verre" à des tarifs différents mais pour une même correction.

D'après ce que j'ai compris, si l'opticien n'est pas trop honnête, il ne va pas forcément expliquer au client qu'il existe plusieurs "choix de verres" et va directement en sélectionner un et en règle générale ce ne sont pas les moins cher .
Vu qu'apparemment il y a des connaisseurs sur le thread j'en profite, est-ce qu'il y a des mutuelles à cibler plus que d'autres quand on ne cherche pas de gros plafonds ?

J'ai une mutuelle (Maaf) avec tout au niveau 1 pour 22/23€ mensuels.
J'aimerai pouvoir en trouver une avec une prise en charge des séances d'ostéopathie, mais sans augmenter les niveaux de couvertures sur les autres postes de dépenses.

Quand j'avais un peu regardé la plupart des mutuelles demandaient de passer aux niveaux 3-4-5, ce qui faisait exploser le coût de ma cotisation et ne rendait pas la chose intéressante par rapport au fait de payer moi-même la séance d'ostéopathie.

Est-ce qu'il y a des mutuelles à cibler plus que d'autres pour ce genre de choses ?
Ah les "mutuelles", un sacré foutoir. Je sais de quoi je parle parce que je travaille pour ce type de structures. Je les créé, d'ailleurs.

Ce qu'il faut bien comprendre avant tout c'est qu'il y a les "vraies" mutuelles et celles qui n'ont de mutualiste que le nom.

Y'a les mutuelles du Code de la mutualité, à savoir des organismes à but non lucratif dont les adhérents participent directement à la gestion de leur régime santé (via les AG) : les plus grosses sont VYV (rapprochement entre Harmonie et MGEN), AESIO (ex EOVI-MCD, ADREA et APREVA), ViaSanté, mais aussi Mutuelle Bleue, Mutuelles du Soleil, etc.

A côté, y'a les Institutions de Prévoyance, qui sont des organismes sans but lucratif également, mais qui relèvent du Code de la sécurité sociale et qui sont des organismes à gestion paritaire (en gros, des boites gérées à 50/50 par les syndicats et les boîtes patronales) : on citera ici Malakoff-Médéric, IPECA, PRO BTP, KLESIA, IRCEM, AG2R, etc.

Enfin, y'a toute la nébuleuse des assureurs lucratifs, qui profitent d'une fenêtre ouverte par le Code des assurances pour avoir des structures qui se disent "mutualistes" mais qui n'en sont pas du tout, et qui sont les Sociétés d'assurance mutuelles : type MACIF, MATMUT.

Tout le reste des assureurs sont des assureurs complétement lucratifs, qu'il s'agisse de sociétés d'assurance classiques (AXA, Allianz, MAAF, etc.) ou alors courtiers en assurance (APRIL Groupe, AFI Santé et autres...)

Et parmi la foultitude d'offres que tous ces prestataires proposent, c'est très difficile de s'y retrouver, même pour des professionnels de l'assurance.

Du coup, effectivement, il faut faire jouer la concurrence, ne pas hésiter à montrer au commercial l'offre concurrente que vous avez reçu, lui demander de bien vous spécifier, sur la base d'exemples chiffrés, quel remboursement vous pouvez obtenir pour tel ou tel soin. Ils sont là pour ça.

Après, ce qui peut également être important (ça l'est pour moi par exemple) c'est de savoir à quoi servent mes cotisations exactement. Et là, quand on découvre la vérité, souvent on change d'assureur. Ce sont les fameux frais de gestion, qui vont parfois du simple au double selon l'opérateur.

En gros, comprenez bien que parfois, plus de 20 % de vos cotisations (et dans certains cas c'est 40%) ne servent à rien d'autre qu'à payer les charges fixes d'un tel ou tel opérateur. En gros, ça sert à payer (grassement) les salariés et à faire de la pub.

Il faut lire les rapports de l'ACPR notamment. Pour le coup, les moins dépensiers (ou les mieux gérés) sont les institutions de prévoyance. Suivies des mutuelles du Code de la mutualité. Puis les SMA. Enfin des assureurs classiques.

Après, moi perso, les institutions de prévoyance, j'ai du mal avec ce type de structures, sachant qu'il s'agit de boites gérées par les syndicats qui, pendant des années, servaient de caisses noires tant à la CGT (et autres) qu'au MEDEF...

Les "vraies" mutuelles sont pour moi les plus vertueuses, notamment par le fait qu'elles permettent aux adhérents de participer directement à la gestion de leur régime et qu'elles appliquent (de par la loi) une politique très stricte de limitation des salaires des cadres. Mais, le revers de la médaille c'est qu'elles sont mal gérées (et j'en sais quelque chose...) pour tout un tas de raisons, souvent historiques.

Enfin, pour les sociétés d'assurance mutuelles et les assureurs classiques, je préfère ne pas m'étaler. Je pourrais vous raconter des belles, sur les salaires mirobolants payés à certains cadres de grosses boites d'assurance ou courtiers. Des vacances tout frais payés ou des Rolex offertes en fin d'année, avec les cotisations des adhérents. Mais bon, j'imagine que vous n'êtes pas dupes. La collection des voitures de sport du président d'un grand groupe assurantiel n'est en rien une légende urbaine. J'en ai vu moi-même une certaine partie

Après, tout n'est pas à jeter à la poubelle. On peut tomber sur de très bonnes offres. J'dis pas. Mais y'a un principe immuable qui restera toujours gravé dans le marbre dans le système actuel : jamais une offre de complémentaire santé en contrat individuel ne sera meilleure qu'une complémentaire-santé collective. C'est un principe de base.

Donc, si vous pouvez avoir une complémentaire collective (via votre conjoint par exemple) tournez vous toujours vers celle-ci.
Citation :
Publié par Duda

Les "vraies" mutuelles sont pour moi les plus vertueuses, notamment par le fait qu'elles permettent aux adhérents de participer directement à la gestion de leur régime et qu'elles appliquent (de par la loi) une politique très stricte de limitation des salaires des cadres. Mais, le revers de la médaille c'est qu'elles sont mal gérées (et j'en sais quelque chose...) pour tout un tas de raisons, souvent historiques.

Enfin, pour les sociétés d'assurance mutuelles et les assureurs classiques, je préfère ne pas m'étaler. Je pourrais vous raconter des belles, sur les salaires mirobolants payés à certains cadres de grosses boites d'assurance ou courtiers. Des vacances tout frais payés ou des Rolex offertes en fin d'année, avec les cotisations des adhérents. Mais bon, j'imagine que vous n'êtes pas dupes. La collection des voitures de sport du président d'un grand groupe assurantiel n'est en rien une légende urbaine. J'en ai vu moi-même une certaine partie

Après, tout n'est pas à jeter à la poubelle. On peut tomber sur de très bonnes offres. J'dis pas. Mais y'a un principe immuable qui restera toujours gravé dans le marbre dans le système actuel : jamais une offre de complémentaire santé en contrat individuel ne sera meilleure qu'une complémentaire-santé collective. C'est un principe de base.

Donc, si vous pouvez avoir une complémentaire collective (via votre conjoint par exemple) tournez vous toujours vers celle-ci.
Merci pour ton post Duda, très instructif

Je n'en avais pas parlé en me focalisant sur la partie prestation mais c'est clair que les "vraies" mutuelles ou les mutuelles historique (tu as cité celle pour laquelle je travaille ) sont à privilégier car soumise au code de la mutualité.

Après des échos que j'ai concernant certains assureurs soumis au code des assurances et non au code de la mutualité... c'est clair qu'il y'a un coté marchand de tapis chez certains (ou de rolex ).
Citation :
Publié par Lyen
Vu qu'apparemment il y a des connaisseurs sur le thread j'en profite, est-ce qu'il y a des mutuelles à cibler plus que d'autres quand on ne cherche pas de gros plafonds ?

J'ai une mutuelle (Maaf) avec tout au niveau 1 pour 22/23€ mensuels.
J'aimerai pouvoir en trouver une avec une prise en charge des séances d'ostéopathie, mais sans augmenter les niveaux de couvertures sur les autres postes de dépenses.

Quand j'avais un peu regardé la plupart des mutuelles demandaient de passer aux niveaux 3-4-5, ce qui faisait exploser le coût de ma cotisation et ne rendait pas la chose intéressante par rapport au fait de payer moi-même la séance d'ostéopathie.

Est-ce qu'il y a des mutuelles à cibler plus que d'autres pour ce genre de choses ?
Concernant la médecine douce (qui inclus l'ostéopathie) la plupart des garanties commercialisées proposent un forfait sauf pour certaine garantie d'entrée de gamme.

Pour te donner un exemple concret à mon boulot : sur des garanties basées sur 5 niveau (niveau 1 à 5), seule la garantie niveau 1 ne prévoit pas de forfait pour la médecine douce : il s'agit d'une garantie qui couvre que le ticket modérateur (pour les actes remboursés par le régime obligatoire) et l'hospitalisation (frais de séjours, forfait journalier).

Par contre, dès le niveau 2 il y'a un forfait de 150 € / an (dans la limite de 50 € / acte) qui prend en charge la médecine douce (ostéopathie, chiropracteur, diététicien, ergothérapeute, étiopathe, homéopathe).

Après c'est clair que si cela doit engendrer une hausse de cotisation trop importante par rapport au montant que tu payes chez l'ostéopathe (et en fonction du nombre de séances que tu fais / an), ça ne vaut pas le coup.

Autre élément important à prendre en compte, de notre coté il faut que l'ostéopathe soit bien ostéopathe (cachet de l'ostéo sur la facture) et il doit avoir un numéro ADELI (il en a forcément un si c'est un vrai ostéopathe).

Après concernant les mutuelles à cibler, Duda a parfaitement résumé
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